宿州市退役军人事务局等5部门关于印发《宿州市优抚对象医疗保障实施办法》的通知

各县区退役军人事务局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会、医疗保障局：

现将《宿州市优抚对象医疗保障实施办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

宿州市退役军人事务局    宿州市财政局  

宿州市人力资源和社会保障局     宿州市卫生健康委员会

  宿州市医疗保障局 

                             2024年5月10日

宿州市优抚对象医疗保障实施办法

第一章 总则

第一条 为保障我市优抚对象医疗待遇，规范优抚对象医疗保障制度，切实解决优抚对象医疗难问题，根据《中华人民共和国退役军人保障法》《退役军人事务部等6部门关于印发〈残疾退役军人医疗保障办法〉的通知》（退役军人部发〔2022〕3号）《退役军人事务部等4部门关于印发〈优抚对象医疗保障办法〉的通知》（退役军人部发〔2022〕49号）和《省退役军人事务厅等6部门关于印发〈安徽省优抚对象医疗保障实施办法〉的通知》（皖退役军人发〔2023〕4号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条 本实施办法适用于在我市领取国家定期抚恤金或生活补助金的优抚对象。

第三条  本实施办法所称的优抚对象，是指下列人员：  

（一）残疾退役军人；

（二）在乡复员军人；

（三）参战退役军人；

（四）参试退役军人；

（五）带病回乡退役军人；

（六）烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

（七）烈士老年子女。

以上对象除一级至六级残疾军人外，在本办法中简称其他优抚对象。

第四条 优抚对象的医疗保障坚持待遇与贡献匹配、普惠与优待叠加的原则，构建以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和城乡医疗救助为依托，以医疗优惠、医疗补助为补充，个人负担为辅助，与我市经济发展相适应的优抚对象医疗保障制度，保证优抚对象现有医疗待遇不降低，并逐步适当提高。

第五条 具有双重或多重身份的优抚对象，按就高原则享受医疗待遇。

第二章 医疗保险

第六条 一级至六级残疾退役军人按照属地原则参加职工基本医疗保险。有工作单位的，随单位参加职工基本医疗保险，按当地规定缴费；无工作单位的，以统筹地区上年度城镇单位就业人员平均工资作为缴费基数。

一级至六级残疾退役军人所在单位无力参保和无工作单位的，由县区退役军人事务部门统一办理参保手续。其单位缴费部分，经统筹地区医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由残疾退役军人户籍所在地财政安排资金。

一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险个人缴费确有困难的，由残疾退役军人所在单位帮助解决；所在单位无力解决和无工作单位的，经统筹地区医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由残疾退役军人户籍所在地财政安排资金。

移交政府安置军队离退休干部退休士官中的一级至六级残疾退役军人医疗保险按照国家有关规定执行。

第七条 其他优抚对象按照有关规定参加职工或城乡居民基本医疗保险，实现应保尽保。  

已就业的，参加职工基本医疗保险，按规定缴费。当地退役军人事务部门应督促优抚对象所在单位按规定缴费参保，其个人缴费确有困难的，由所在单位给予适当补助。所在单位无力参保的，经统筹地区医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由优抚对象户籍所在地财政安排资金。

未就业的，参加城乡居民基本医疗保险，由县区退役军人事务部门提供人员名单、医疗保障部门统一办理参保手续。符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象，由其户籍所在地医疗保障部门通过城乡医疗救助基金对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。其他参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的优抚对象，经统筹地区医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由其户籍所在地财政安排资金帮助缴费。

第八条 在参加基本医疗保险的基础上，鼓励当地退役军人事务部门为重特大疾病优抚对象统一办理参加商业补充医疗保险。有条件的地方，可适当放宽人员类别。具体办法由县区自行制定。

第三章 医疗救助

第九条 符合条件的优抚对象全部纳入城乡医疗救助范围，由户籍所在地医疗保障部门根据当地城乡医疗救助有关规定，对其医疗费用在经基本医疗保险、大病保险报销后个人自付部分给予医疗救助。

第四章 医疗优待

第十条 优抚对象到优抚定点医疗机构就医时，凭优待证享受普通门诊挂号、取药缴费、检查、住院等优先服务。 

第十一条 鼓励和引导医疗机构自愿减免有关医疗服务费用。

第十二条 残疾退役军人、参战及老年优抚对象优先享受医疗机构提供的家庭医生签约和健康教育、慢性病管理等基本公共卫生服务。

第十三条  医疗机构应当公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目。医疗机构视病情，对优抚对象急诊、急救开通绿色通道、组织专家会诊，先救治后付费；对患危急重症的，实行先就医后结算等医前救助措施。

第五章 医疗补助

第十四条  优抚对象医疗费中符合基本医疗保险报销诊疗项目、用药范围内的费用，在其医疗终结时享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚对象医疗补助“一站式”费用结算服务。县区应努力实现资源协调、信息共享、结算同步，减轻优抚对象医疗费用垫付压力。

第十五条  一级至六级残疾退役军人在医保定点医药机构就医，符合基本医疗保险规定范围内的慢特病医疗费用和住院医疗费用在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗待遇的基础上，剩余合规部分由县区退役军人事务部门全额保障。

鼓励县区将一级至六级残疾退役军人普通门诊、大额门诊费用纳入医疗补助范围，具体补助标准由县区自行制定。

第十六条  其他优抚对象在医保定点医药机构就医，符合基本医疗保险规定范围内的慢特病医疗费用和住院医疗费用在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗待遇的基础上，剩余合规部分由县区退役军人事务部门按照下列标准给予医疗补助：

（一）在乡复员军人补助标准为100%，每人每年最高补助金额累计不超10000元。

（二）七级至十级残疾退役军人、“三属”补助标准为60%，每人每年最高补助金额累计不超过8000元。

（三）参战参试退役人员、带病回乡退役军人、烈士老年子女补助标准为50%，每人每年最高补助金额累计不超过4000元。

第十七条 当年度优抚医疗保障资金如有结余，县区退役军人事务部门可会同本级财政部门对因病致贫、因病返贫优抚对象实行二次补助，具体补助标准由县区自行制定。

第十八条 因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》的有关规定解决。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作的由工作单位解决；所在单位无力支付和无工作单位的，从优抚对象医疗补助资金中解决。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由其抚恤关系所在地设区的市级及以上人民政府退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组进行确认，医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后，有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定；无工作单位的按规定向抚恤关系所在地县级退役军人事务部门申请优抚对象医疗补助。

第十九条 医疗机构应当完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。医保定点医疗机构和工伤保险协议医疗机构应当严格执行医保和工伤保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录，优先配备使用医保和工伤保险目录内药品。

实行优抚对象诊疗用药告知制度。凡基本医疗保障中规定报销（补偿）范围以外的诊疗项目和医疗用药，医疗机构须提前告知就医就诊的优抚对象，并在征得优抚对象同意后方能安排。

第二十条 需转外地就医的，按基本医疗保险规定办理转外地就医手续，符合医保政策范围的个人负担部分，在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗待遇的基础上，剩余合规部分经由当地退役军人事务部门根据转院证明、出院小结、医院费用明细等材料和医保报销支付凭证审核报销。

第二十一条 优抚对象有下列情形之一的，所发生的医疗费用不得给予医疗补助：

（一）未按规定在基本医疗保险定点医药机构就医、购药；

（二）就医、购药不符合基本医疗保险规定的诊疗项目、用药范围；

（三）因自杀、自残（精神病所致除外）、斗殴、酗酒以及涉及违法违规行为发生的；

（四）出国、出境期间发生的；

（五）因交通事故、医疗事故及其他赔付责任等明确由他方承担医疗费赔偿责任的部分；

（六）属工伤保险支付范围内的；

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

第二十二条 医疗补助所需资金应列入当年财政预算。优抚对象医疗补助资金来源为：

（一）上级财政拨付的优抚对象医疗补助资金；

（二）本级政府财政预算安排的资金；

（三）依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金；

（四）依法接受的社会捐助资金;

（五）依法筹措的其他资金。

第六章 组织保障

第二十三条 优抚对象医疗保障工作由退役军人事务、财政、人力资源和社会保障、卫生健康、医疗保障等部门管理并组织实施。各部门应当密切配合，切实履行各自职责，实现优抚对象医疗保障信息资源共享。

第二十四条  退役军人事务部门负责审核、认定优抚对象身份，组织发放优抚对象医疗补助，研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题；按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核；采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用；负责提供有关资料，为所在单位无力参保和无工作单位的一级至六级残疾退役军人办理参加职工基本医疗保险等手续；负责提供有关资料，为所在单位无力参保或无工作单位的其他优抚对象办理参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等手续；组织因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发鉴定，及时向工伤保险行政部门提供残疾退役军人伤情等信息，配合工伤认定调查；对年老体弱、行动不便的残疾退役军人就医等给予协助；做好优抚医疗“一站式”费用结算工作，负责“一站式”结算平台的升级建设维护，动态更新优抚对象人员身份、补助类型和标准，以及与医疗机构定期结算。

第二十五条 财政部门负责会同退役军人事务、医疗保障部门及时安排优抚对象医疗保障资金，列入财政预算；统筹考虑，合理安排优抚对象医疗保障工作经费，加强对资金筹集的协调指导，会同有关部门加强资金管理和监督检查，确保优抚对象医疗补助资金专款专用。对县级财政确有困难的，上级财政要切实帮助解决。

第二十六条 人力资源社会保障部门负责做好参加工伤保险的因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发医疗费用支付工作。

第二十七条 卫生健康部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待政策，落实优待措施；监督指导医疗机构推进“一站式”费用结算平台应用，向退役军人事务部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。

第二十八条 医疗保障部门负责做好符合条件的优抚对象参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的登记以及医疗救助工作；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定落实参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇、医疗救助待遇；配合退役军人事务部门做好优抚医疗“一站式”费用结算工作。

第二十九条 有关单位、组织和个人应如实提供所需情况，积极配合优抚对象医疗保障的调查核实。

第七章 监督管理

第三十条 优抚对象医疗补助资金应单独核算、专账管理、专款专用；不得与优抚对象补助、城乡医疗救助等资金混用。

第三十一条 各级财政、退役军人事务和医疗保障部门应当强化医疗保障经费的使用管理，并积极配合有关部门做好审计、稽查等工作。

各级财政、退役军人事务等部门及其工作人员在医疗保障经费的分配、审核、使用、管理等工作中，存在违反本办法规定的行为，以及其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违法违纪行为的工作人员，依法追究相应责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第三十二条 优抚对象所在单位未按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费用的，按照《中华人民共和国社会保险法》相关规定予以处理。

第三十三条 优抚对象在享受医疗服务及医疗保障待遇中，如存在恶意拖欠医疗费、虚报医疗费、欺诈骗取医疗费等行为，情节较轻的，由当地退役军人事务部门给予警告，并限期退回非法所得；情节严重的，停止其享受优抚对象医疗保障待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。　　

第八章 附则

第三十四条 由退役军人事务部门负责抚恤的伤残民兵、民工的医疗保障参照本办法执行。

第三十五条 本实施办法由市退役军人事务局会同市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康委员会、市医疗保障局解释。

第三十六条 本实施办法自发布之日起施行。原2016年11月22日印发的《宿州市重点优抚对象医疗保障实施细则》同时废止。